La maladie de Crohn fait partie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et cible le tube digestif. Elle se traduit par des symptômes digestifs comme les maux de ventre ou des diarrhées, appelées « poussées », imprévisibles et se présentant à une fréquence et à un niveau de sévérité variables en fonction du patient. Il n’existe pas de traitement médical curatif de la maladie de Crohn.
Pourquoi la nutrition est cruciale dans la maladie de Crohn
La prise en charge nutritionnelle a pour objectif principal de maintenir un état nutritionnel correct et, chez l’enfant, permettre une croissance satisfaisante. La dénutrition dans les maladies inflammatoires intestinales est la conséquence d’une part d’une diminution des apports en calories, en protéines et en micronutriments (vitamines et oligo-éléments), d’autre part d’une élévation des besoins de l’organisme.
La diminution des apports alimentaires peut devenir effectivement très importante : inappétence, nausées, limitation des repas par crainte de douleurs abdominales ou de diarrhées, régime trop restrictif, enfin dépression larvée. A cette réduction alimentaire s’associe une augmentation des pertes digestives par malabsorption, stéatorrhée, diarrhées, entéropathie exsudative, résections éventuelles de l’intestin et saignements parfois occultes. Par ailleurs, on observe une majoration des besoins énergétiques en cas de fièvre, infection ou abcès, ainsi que des besoins en protéines lors d’inflammation ou corticothérapie.
Quand faut-il s’inquiéter devant une inappétence ou un amaigrissement ? Lorsque la perte de poids involontaire est supérieure à 10 % ou que l’alimentation est réduite de moitié pendant plus de cinq jours. Quand faut-il s’alarmer ? Lorsque l’albuminémie est inférieure à 30 g / L car la morbidité et la mortalité sont alors multipliés par 3 - 4 !
Compléments nutritionnels oraux et nutrition entérale
Comment corriger ce retard protéino-énergétique ? D’abord faire appel aux compléments nutritionnels car ils correspondent à de la nutrition entérale sans sonde gastrique, nutrition dont on connaît la très grande efficacité dans ces affections. Leur intérêt réside dans leurs apports caloriques et protéiques importants, leur digestibilité, leurs apports en micronutriments, leur absence de lactose ou gluten, leurs parfums et textures variés, convenant à tous les goûts.
On distingue trois types de compléments nutritionnels : le Modulen®, proposé initialement aux enfants atteints de maladie de Crohn (12 cuillerées mesure par 500 ml d’eau), l’Impact®, 2 à 3 sachets par jour, pour stimuler l’immunité ou pour préparer à une interventtion chirurgicale, enfin les tétrabriks : Fortimel®, Clinutren HP®, ProtenPlus®, Resource 2. Les boissons et suppléments nutritionnels peuvent vous aider à augmenter votre apport et à limiter votre perte de poids.
L’alimentation entérale exclusive (NEE) est un type de traitement comprenant une formule nutritionnelle ingérée par voie orale ou par l’entremise d’un tube placé dans le nez ou dans l'intestin. L'alimentation entérale exclusive permet un apport de nutriments quotidien dans l'organisme sous forme liquide et aide à maîtriser la maladie. Il aide également à la guérison de la paroi intestinale, à la réduction de l'enflure et à l’atténuation des symptômes, avec très peu d'effets secondaires.
La NEE est le traitement de premier choix pour une MC luminale active chez l'enfant. Plusieurs méta-analyses basées sur des études pédiatriques et combinant des études chez l’adulte et l’enfant ont démontré que la NEE est aussi efficace qu’une corticothérapie systémique comme traitement d’induction, en permettant d’éviter les effets secondaires de la corticothérapie. Des études récentes ont confirmé que le traitement par NEE permet d’obtenir une cicatrisation complète de la muqueuse.
En plus de l’effet sur la croissance chez l’enfant, la NEE diminue l’inflammation et ainsi les symptômes cliniques en quelques jours permettant ainsi un taux d’acceptation et de compliance très élevé en milieu pédiatrique malgré le fait que ce traitement nutritionnel consiste en une alimentation exclusivement à base d’un mélange nutritif industriel. Il a été démontré que la prise per os était aussi efficace qu’une NE par sonde nasogastrique. Différents produits ont été utilisés (polymérique, semi-élémentaire et élémentaire) avec une efficacité similaire.
La NEE permet une mise au repos complet du tube digestif. Toutefois, pour conserver le plaisir de manger et de partager la convivialité des repas, il est souvent proposé, en fonction de la tolérance digestive, un apport alimentaire de l’ordre de 400-500 kcal/jour. Toujours privilégier l’alimentation orale ou entérale vs artificielle.
Probiotiques, prébiotiques et microbiote : regard critique
Les probiotiques sont des microorganismes vivants, souvent bactériens, qui vivent dans notre corps. Elles sont similaires aux bactéries qui se trouvent naturellement dans le corps humain - en particulier dans l'intestin. Les prébiotiques, en revanche, sont des « aliments » pour certains groupes de bactéries. Ce ne sont pas des bactéries vivantes, mais des glucides qui ne sont pas normalement digérés, comme les fibres, et qui sont contenus dans de nombreux aliments naturels comme les fruits, les légumineuses et les céréales complètes.
Les probiotiques peuvent aider à restaurer et à maintenir les « bonnes » bactéries dans nos intestins, mais les preuves manquent. Des études cliniques sur les animaux suggèrent que les probiotiques peuvent aider à réduire les poussées et à prévenir les complications de Crohn ou de colite, comme la pouchite. Cependant, la variabilité des études cliniques, comme les doses et les types de probiotiques utilisés, fait qu'il est difficile pour les experts de tirer des conclusions sur l'efficacité de l'utilisation des probiotiques dans la gestion des MII. Les probiotiques actuels n’ont aucun intérêt démontré dans la MC.
Les personnes atteintes de Crohn ou de colite doivent savoir quels sont les compléments probiotiques qu'elles prennent. Assurez-vous que le produit que vous choisissez possède un numéro d'information sur le médicament (DIN), un numéro de produit naturel (NPN) ou un numéro homéopathique (DIN-HM), et parlez-en à votre médecin avant de commencer le produit. Le Guide Clinique des Produits Probiotiques Disponibles au Canada est un outil que les professionnels de la santé utilisent pour choisir le probiotique approprié pour leurs patients.
Les prébiotiques se trouvent dans de nombreux aliments naturels comme les fruits, les légumineuses et les céréales complètes. Les aliments qui contiennent un mélange plus complet de prébiotiques sont les fruits, les légumineuses, les céréales complètes, les artichauts et les feuilles de pissenlit. Des études sur les animaux ont montré que certains prébiotiques en un seul élément aggravent l'inflammation. Il faut faire preuve de prudence avec les allégations dramatiques selon lesquelles des produits spécifiques contenant des probiotiques peuvent réduire l'inflammation intestinale, et toutes les souches de bactéries probiotiques ne sont pas les mêmes.
Compléments alimentaires courants : efficacité et précautions
De multiples compléments alimentaires aux allégations souvent alléchantes sont disponibles dans les pharmacies et sur internet. Il est parfois tentant pour un patient atteint d’une maladie chronique comme une MICI d’essayer un produit miracle pour quelques dizaines d’euros (parfois plus). Très peu ont fait l’objet d’études démontrant leur efficacité et leur innocuité.
On sait qu’une alimentation riche en huile de poisson (les acides gras oméga 3) est associée à un risque réduit de développer une MICI. La tentation était grande de proposer une supplémentation en oméga 3 chez les malades atteints de MICI. Quelques études ouvertes semblant montrer un bénéfice, une étude randomisée de phase 2 utilisant des capsules d’EPA (acide eicosapentaénoïque) à libération entérale chez des patients en rémission de leur MC, a été mise en place. Ses résultats étaient en faveur d’une efficacité de ce traitement. Toutefois, une étude sur la supplémentation en oméga 3 dans la maladie de Crohn n’a pas permis de confirmer un effet protecteur.
La curcumine, très à la mode et prônée efficace dans de très nombreuses maladies, a fait l’objet d’études prometteuses dans la RCH. Cependant, dans une étude multicentrique récente, il a été démontré qu’une supplémentation en curcumine ne réduisait pas le risque de récidive endoscopique six mois après résection iléo-colique droite chez des patients atteints de MC traités par immunomodulateur.
Dans une autre étude, une plante médicinale traditionnelle chinoise, le qing-dai (indigo naturalis), vient d’être testée dans la RCH. Elle semble efficace, mais près de 20% des patients ont développé des anomalies biologiques hépatiques et l’essai a été stoppé prématurément car un patient a développé une hypertension artérielle pulmonaire. La curcumine et d’autres plantes nécessitent donc des évaluations rigoureuses avant recommandation.
La L-glutamine a des effets bénéfiques au niveau de l'intestin et permettrait d’améliorer la fonction barrière de l’intestin. Scientifiquement, des études ont montré une efficacité de la glutamine sur des modèles expérimentaux de colite. Toutefois, si l’on se réfère à une revue de synthèse de 2016, il n’y a pas un niveau de preuve scientifique concernant l’efficacité de la glutamine pour favoriser un état de rémission dans la maladie de Crohn.
Vitamines et micronutriments : supplémenter en fonction du bilan
Concernant les vitamines et les micronutriments, seule une carence confirmée par un bilan sanguin justifie une supplémentation. Au cours des MICI, la recherche systématique de carences en vitamines B9, B12 et D et en fer, voire en zinc chez les malades qui présentent une diarrhée importante semble justifiée.
La vitamine D possède d’importantes propriétés immunomodulatrices, qui suggèrent un effet bénéfique au cours de la MC. Un taux bas de vitamine D est associé à un risque plus élevé de développer une MC. Une étude randomisée avec un groupe placebo a pu démontrer l’efficacité d’une supplémentation de vitamine D3 pendant un an (1200 IU/J) chez des personnes souffrant d’une maladie de crohn en rémission : le taux de récidive était inférieur dans le groupe traité (13 %) par rapport au groupe ayant reçu un placébo (29 %).
Aliments transformés, additifs et risque de MICI
Plus récemment, le rôle possible d’additifs alimentaires a été évoqué et le concept d’aliments hautement transformés (AHT) a été créé. Les AHT sont fabriqués industriellement et enrichis avec des additifs (stabilisants, conservateurs, épaississants, émulsifiants, exhausteurs de goût, colorants) à des fins gustatives, technologiques ou cosmétiques. Ils sont riches en acides gras saturés, sucres, sodium et pauvres en fibres alimentaires.
Un très beau travail expérimental réalisé chez des souris KO pour l’IL10 montre que l’enrichissement de leur eau de boisson par des petites quantités (1 %) d’additifs alimentaires courants de l’alimentation comme le carboxyméthylcellulose et le polysorbate-80, réduit la couche de mucus protectrice de l’intestin, favorise la survenue de lésions inflammatoires et modifie considérablement le microbiote. Chez l’homme, le carboxyméthylcellulose a entraîné un inconfort intestinal postprandial et a profondément réduit la diversité du microbiote intestinal, avec des anomalies du métabolome.
Des études de cohorte récentes suggèrent également une association entre consommation d’AHT et risque accru de MICI. Dans la cohorte PURE incluant 116 087 personnes provenant de 21 pays, les sujets qui consommaient une à quatre portions d’AHT avaient un risque significativement plus élevé que ceux qui n’en consommaient pas ; celui-ci était encore plus important au-delà de cinq portions par jour.
Quels régimes pour les patients atteints de Crohn ?
Il n’existe pas de stratégie nutritionnelle universelle pour la maladie de Crohn. Les mesures diététiques doivent être adaptées à chaque patient. L’alimentation n’influe pas sur le cours de la maladie au sens où elle ne guérit pas la maladie, mais certaines approches nutritionnelles peuvent aider à contrôler les symptômes, corriger les carences et, dans certains cas, réduire l’inflammation.
Le régime sans résidu consiste à réduire les fibres insolubles pendant un temps court en cas de poussée inflammatoire sévère pour améliorer les symptômes. La réintroduction des fruits et légumes se fait au bout de deux à trois semaines de manière progressive en adaptant de la texture. Il faut bien expliquer aux patients que ce régime a un effet sur les symptômes mais en aucun cas sur l’inflammation digestive. Il s’agit donc d’un régime temporaire et une prolongation de ce régime au-delà de 3 à 4 semaines n’est pas justifiée car il est monotone et risque d’induire des carences.
Durant les phases de rémission, il est conseillé d’avoir une alimentation saine et variée s’inspirant du modèle méditerranéen : privilégier des produits bruts, les moins transformés possible en mettant l’accent sur la consommation importante de végétaux et de fruits de saisons, de noix, de céréales complètes, de viandes blanches et de poissons ainsi que de l’huile d’olive. Il est important de réduire ou d’enlever les sucres, les farines raffinées, les produits transformés, l’excès de viande rouge, de graisses animales ou d’huile riche en oméga 6.
Lors de rechute active de la maladie, il faut envisager une diète restrictive afin de calmer l'inflammation et favoriser la rémission. La nutrition entérale exclusive reste la diète la mieux documentée scientifiquement pour obtenir une rémission chez l’enfant et constitue une option pertinente chez l’adulte dans certaines situations.
Aliments à éviter et à privilégier (résumé pratique)
| Groupes d'aliments | À privilégier | À éviter |
|---|---|---|
| Produits laitiers | Lait écrémé, yaourt allégé, fromages < 20% MG, sorbet | Lait entier, crème, glaces, yaourts avec morceaux |
| Viandes et substituts | Viandes tendres bien cuites, volailles sans peau, poissons, œufs, tofu | Viandes grasses, charcuteries, produits panés et frits |
| Céréales et féculents | Pain blanc, riz blanc, féculents à base de farine blanche (en poussée) | Pain complet, céréales avec graines si intolérées lors de poussée |
| Fruits et légumes | Fruits mûrs sans peau, légumes bien cuits, compotes sans morceaux | Crudités, fruits secs, légumes fibreux, noix et graines |
| Boissons et sucres | Eau, tisanes, café décaféiné | Sodas, boissons sucrées, édulcorants type polyols, alcool |
Conseils pratiques pour les patients
- Évitez les régimes trop restrictifs sans surveillance : une alimentation trop pauvre risque d’aggraver la dénutrition.
- Ne commencez pas de complément ou de probiotique sans en parler à votre médecin : choisissez des produits identifiés et discutés avec votre équipe soignante.
- En cas d’amaigrissement, d’inappétence ou de signes de dénutrition, consultez rapidement : la nutrition entérale et les compléments peuvent prévenir des complications graves.
- Faites un bilan régulier des vitamines et minéraux (B9, B12, vitamine D, fer, zinc) et supplémentez seulement en cas de carence documentée.
- Privilégiez les aliments peu transformés et réduisez la consommation d’aliments hautement transformés et d’additifs.
- Si vous envisagez une alimentation entérale exclusive, faites-vous accompagner par une équipe spécialisée (diététicien, gastro-entérologue).
Nutrition entérale : définition, complications
Les maladies inflammatoires de l’intestin sont en augmentation. La perturbation de l’équilibre entre microbiote, immunité et barrière intestinale contribue à l’inflammation. La prise en charge nutritionnelle - compléments nutritionnels, NEE, correction des carences et adaptation diététique - fait partie intégrante du traitement global et doit être individualisée en concertation avec l’équipe soignante.
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