La recrudescence actuelle des maladies infectieuses à l'échelle mondiale, incluant la rougeole, la grippe, la coqueluche, la tuberculose et la dengue, dépasse souvent les niveaux observés avant la pandémie de COVID-19. Cette augmentation, perceptible sur la plupart des continents, est le résultat d'une interaction complexe de facteurs, allant de la dynamique évolutive des agents pathogènes à des changements dans la susceptibilité des hôtes et les conditions environnementales. Comprendre les mécanismes sous-jacents à ces flambées est essentiel pour mettre en place des stratégies de prévention et de contrôle efficaces.
La Reconnaissance Précoce : Le Rôle Crucial des Cliniciens
Les cliniciens sont souvent en première ligne pour identifier des signes avant-coureurs d'une potentielle épidémie. Leur rôle quotidien dans la recommandation de vaccins appropriés, la prescription judicieuse d'antibiotiques et le conseil aux patients sur les stratégies de réduction des risques contribue de manière significative au contrôle de la propagation des maladies infectieuses. Parfois, des cliniciens avisés peuvent détecter des cas qui pourraient indiquer le début d'une épidémie. Ils sont souvent les premiers à voir de nouveaux cas d'une maladie qui doit être déclarée aux autorités de santé publique. On pourrait alors leur demander de collaborer avec les équipes de lutte contre les infections ou de santé publique afin de mener une lutte adéquate contre les maladies infectieuses et d'enrayer les éclosions.
Il est important de noter que les cliniciens doivent également être conscients qu'ils peuvent transmettre, eux-mêmes ou via les instruments qu'ils utilisent, une infection aux patients. Parallèlement, les cliniciens peuvent reconnaître les signes d'évolution de maladies non infectieuses, par exemple un nombre anormalement élevé de blessures pouvant découler d'un changement dans l'environnement bâti ou bien associées aux jouets ou des activités de loisirs à la mode.
Le cas du Dr Rao illustre cette situation : il reçoit un appel téléphonique du foyer de soins de longue durée où habite Mme Richard, lui signalant qu'elle souffre de diarrhée. Après lui avoir rendu visite, il constate qu'elle avait eu un peu mal au ventre la veille. Elle se sent mieux aujourd'hui et n'a eu qu'un seul épisode de selles molles. Mme Richard pense que d'autres résidents ont aussi été malades. Le Dr Rao tente d'obtenir des renseignements plus précis; il aimerait savoir si plus de personnes qu'à l'habitude se plaignent de maux d'estomac. Il sait aussi qu'il doit déterminer qui, au juste, a été malade, quand, pendant combien de temps, où se trouvent leurs chambres, si des membres du personnel ont aussi été malades et si les services de santé publique sont au courant. Cependant, la préposée de service présente aujourd'hui était absente ces derniers jours, compliquant la collecte d'informations.
Le plus souvent, les cas de maladies à déclaration obligatoire sont sporadiques, ce qui signifie qu'ils ne font pas partie d'une transmission plus large. Néanmoins, les cliniciens sont souvent les mieux placés pour reconnaître une éclosion d'une maladie. Parfois, ils remarquent un nombre anormalement élevé de personnes qui présentent la même maladie ou bien leurs patients leur disent connaître d'autres personnes qui ont des symptômes semblables. Même si le clinicien ne voit qu'un seul cas, il peut s'agir d'un cas parmi d'autres dans la région, de sorte que la déclaration contribue à la détection des éclosions. Remplir des registres de sortie et des certificats de décès ainsi que déclarer les cas d'une maladie à déclaration obligatoire sont des mesures qui contribuent à la surveillance de l'état de santé de la population.
Comprendre les Termes : Grappe, Éclosion, Épidémie et Pandémie
Il est crucial de distinguer les différents termes utilisés pour décrire l'incidence des maladies. Une grappe est une concentration de nouveaux cas d'une maladie rare qui surviennent durant une période si courte ou dans un espace si limité que l'on doute qu'ils soient le résultat d'un simple hasard. Ce terme s'applique également aux maladies infectieuses et non transmissibles. Une éclosion décrit un nombre de cas plus élevé que la normale pour un endroit donné et une saison spécifique. Une épidémie est l'incidence d'une maladie bien au-delà des attentes normales. Le nombre de nouveaux cas qui doivent être signalés avant de déclarer une épidémie varie en fonction de la maladie, du moment et du lieu. Une pandémie est une épidémie qui s'étend sur plusieurs continents.
La distinction entre grappe, éclosion et épidémie est floue, mais elle sous-entend une distribution géographique restreinte dans le cas d'une grappe et plus large pour une éclosion, et un nombre de cas en augmentation rapide lorsqu'on évolue vers une épidémie. La déclaration d'une épidémie est une décision très lourde, car en émettant une alerte sur le besoin de prendre des mesures de contrôle, les autorités nationales ou régionales de santé publique, qui sont responsables de ces décisions, risquent de créer un sentiment de panique dans la population. On ne peut déclarer une pandémie qu'une fois que la situation a été soigneusement évaluée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), qui peut alors émettre des avis aux voyageurs. Tout comme une éclosion locale, une pandémie suit un cours naturel.
Il n'y a pas de règle stricte pour définir une éclosion. C'est particulièrement vrai pour les maladies rares ou les maladies dans les petites populations, où l'augmentation, en chiffres absolus, d'un très petit nombre de cas peut représenter une importante augmentation relative dans la population. Par exemple, dans une communauté où il y a habituellement deux cas par mois d'une certaine maladie, quatre cas en un mois (une augmentation absolue de deux cas, mais une augmentation relative de 100 %) peuvent ou non constituer une éclosion. Dans une telle situation, il peut être très difficile de décider combien de temps et d'argent à consacrer à étudier un événement qui pourrait découler du hasard.
De plus, il peut y avoir des biais dans la documentation d'une éclosion. Si une éclosion possible a fait l'objet de discussions aux nouvelles et si les cliniciens sont au courant d'une éclosion possible, ils peuvent être plus assidus que d'habitude pour demander des tests de laboratoire et signaler les cas. Si les patients sont au courant, ils peuvent être plus sensibles que d'habitude à leurs symptômes et peuvent demander des soins (et, par conséquent, leur cas est signalé) alors qu'ils ne le feraient pas normalement.
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Les Facteurs Contribuant aux Flambées de Maladies
Plusieurs facteurs interagissent pour favoriser les flambées de maladies infectieuses. Ces facteurs peuvent être regroupés en trois catégories principales : l'agent pathogène, l'hôte et l'environnement.
L'Agent Pathogène : Évolution et Adaptabilité
Un micro-organisme tel qu'un virus ou une bactérie peut évoluer pour devenir plus transmissible (ou infectieux). Par exemple, le virus SARS-CoV-2 (à l'origine de la pandémie de COVID-19) continue à subir de nombreuses mutations pour produire des variantes de transmissibilité différente. De même, les micro-organismes disposent d'un certain nombre de mécanismes qui modifient leur capacité à provoquer des symptômes de maladie (pathogénicité) ou à provoquer une maladie grave (virulence). Par exemple, le bacille diphtérique (Corynebacterium diphteriae) doit être en présence d'un bactériophage spécifique pour produire la toxine qui cause la diphtérie. Par échange de plasmides, des bactéries susceptibles antérieurement peuvent devenir antibiorésistantes.
L'Hôte : Susceptibilité et Immunité
La population à risque peut évoluer pour devenir plus susceptible à la maladie. Par exemple, une diminution de l'immunité peut contribuer à des cas (et même à des épidémies) d'oreillons, en particulier dans les cohortes ayant reçu une seule dose de vaccin. Une population confrontée à une nouvelle maladie contre laquelle elle est peu immunisée peut en subir des conséquences graves. L'introduction de la variole - parfois de manière intentionnelle - par les Européens dans les populations autochtones des Amériques a provoqué des épidémies dévastatrices.
L'Environnement : Conditions Physiques et Sociales
L'environnement social peut rendre la transmission d'une maladie plus ou moins probable. Les mouvements de troupes et les bouleversements de population vers la fin de la guerre de 1914-18 ont mis en contact étroit beaucoup plus de personnes que d'habitude. Cela a accru la transmission du virus de la grippe à l'origine de la pandémie de 1918. Les changements dans l'environnement physique peuvent également y contribuer. Le virus du Nil occidental a été observé pour la première fois en Ouganda en 1937. Dans les années 1990, en Europe, sa virulence semble avoir connu une hausse. En Amérique du Nord, on l'a d'abord détecté chez des oiseaux dans l'État de New York. Ensuite, en 2002 et 2003, il a causé une épidémie d'envergure, beaucoup plus que sur d'autres continents.
D'autres facteurs environnementaux et sociaux incluent :
- Augmentation de la transmission résultant en une hausse de l'exposition des personnes susceptibles.
- Nouvelles portes d'entrée ou augmentation de l'exposition.
Le réchauffement climatique joue également un rôle important dans la flambée de certaines maladies, comme la dengue ou la malaria. Avec le changement climatique, les vecteurs qui aiment le chaud prolifèrent. Pareil pour ceux qui aiment l'eau, notamment la dengue, avec l'augmentation des inondations. La déforestation massive fait qu'il y a de nouveaux pathogènes qui émergent, surtout liés aux animaux. Ce qui est amplifié dans les élevages intensifs de nos bétails. Et puis ils se diffusent très vite à un niveau planétaire avec nos voyages en avion qui ont énormément augmenté.
Études de Cas : La Réalité des Éclosions
Plusieurs cas concrets illustrent la manière dont les éclosions se développent et les conséquences qu'elles peuvent avoir.
L'Éclosion de Walkerton
Le 18 mai 2000, une pédiatre de l'hôpital d'Owen Sound hospitalise une fille de neuf ans souffrant de diarrhée sanglante et un garçon de sept ans souffrant de fièvre et de douleur abdominale. Le garçon finit aussi par développer une diarrhée sanglante. En recherchant les liens possibles, la pédiatre traitante découvre que les enfants fréquentent la même école. Le 19 mai, la pédiatre apprend que d'autres membres de la communauté souffrent de maladies diarrhéiques. Après avoir recueilli les antécédents alimentaires de ses deux jeunes patients auprès de leurs parents, elle soupçonne une infection à Escherichia coli d'origine hydrique. Elle communique avec le Bureau de santé de Bruce-Grey-Owen Sound. Le Bureau de santé communique avec les écoles de la région et apprend que le taux d'absentéisme en raison de maladies est anormalement élevé. On l'informe par ailleurs que huit patients souffrant de maladie diarrhéique se sont présentés à la salle d'urgence de Walkerton. L'éclosion de Walkerton est causée par une contamination de l'eau de la ville par l'E. coli et le Campylobacter jejuni. Au 31 août 2000, l'éclosion aura causé sept décès et 27 cas de syndrome hémolytique et urémique et rendu plus de 2 000 personnes malades.
Les Épidémies d'Ebola en Afrique de l'Ouest
En 2013 et 2016, en Afrique de l'Ouest, il y a eu des flambées de virus Ebola qui ont été pires que les précédentes. En avril 2016, 11 310 personnes étaient décédées. Avant cela, la plus grande épidémie d'Ebola s'est produite en Ouganda et a tué 224 personnes. L'épidémie a commencé parmi les populations rurales pauvres et marginalisées. Ces personnes sont forcées d'exploiter la forêt comme source de nourriture et de ressources. Les rites traditionnels du bain et du contact avec le corps des membres de la famille se sont étendus aux membres de la famille.
La Déclaration des Maladies : Un Pilier de la Santé Publique
Les médecins sont tenus de déclarer les cas de certaines maladies infectieuses. Malheureusement, beaucoup ne le font pas. La déclaration des maladies est nécessaire pour attirer l'attention vers des éclosions possibles ou des cas uniques auxquels il faut riposter rapidement. Au Canada, l'administration du système d'information sur les maladies à déclaration obligatoire est une responsabilité provinciale et territoriale. L'Organisation Mondiale de la Santé énumère les maladies devant être déclarées à l'échelle mondiale. L'Agence de la Santé Publique du Canada en énumère certaines qui doivent être déclarées à l'échelle fédérale, et les provinces et territoires peuvent en ajouter d'autres à déclarer à l'intérieur de leurs frontières. Toutes les maladies infectieuses ne sont pas à déclaration obligatoire. Certaines autorités provinciales et territoriales de santé publique obligent les médecins à communiquer avec elles s'ils soupçonnent l'éclosion d'une maladie infectieuse, quelle qu'elle soit.
Les médecins doivent signaler une maladie à déclaration obligatoire lorsque l'examen clinique et celui des antécédents médicaux d'un patient leur font soupçonner une maladie à déclaration obligatoire ; ils n'ont pas à attendre les résultats des analyses. En fait, les maladies qui pourraient poser un danger immédiat ou grave à la santé publique doivent être signalées par téléphone dans les plus brefs délais. Les laboratoires avisent les autorités de santé publique des cas de maladies obligatoires lorsqu'ils obtiennent des résultats positifs.
La Définition de Cas : Un Outil Essentiel
Une des premières étapes cruciales de l'enquête sur une éclosion possible est de définir ce qui constitue un cas, car la définition de cas sera utilisée dans la recherche d'un plus grand nombre de cas afin de dresser un portrait complet de l'éclosion. Il est à noter que les critères d'une définition de cas de santé publique peuvent différer de ceux d'un diagnostic clinique. La définition de cas décrit précisément les symptômes, les signes, les antécédents ou les résultats de tests qui indiquent un cas probable de maladie.
En raison des variations biologiques, les symptômes et les signes pour les cas de toute maladie varient. La définition du cas ne doit être ni trop large ni trop étroite. Lors d'une poussée de gastro-entérite, par exemple, certaines personnes peuvent n'avoir que de légères crampes abdominales, tandis que d'autres ont la diarrhée et des vomissements, avec ou sans fièvre, douleurs musculaires, maux de tête, déshydratation, etc. La définition du cas ne devrait donc être trop étroite ni trop large. Si la définition de cas inclut les personnes présentant l'un ou l'autre des symptômes (fièvre, ou douleurs musculaires, ou maux de tête, etc.), elle sera suffisamment large pour inclure un grand nombre de personnes dont les symptômes ne sont pas liés à l'éclosion faisant l'objet de l'enquête (un test extrêmement sensible produira des faux positifs). Inversement, si une définition de cas trop étroite est utilisée (test spécifique - fièvre avec douleurs musculaires et céphalées), elle peut exclure de personnes atteintes de la maladie, ce qui sous-estime l'ampleur de l'épidémie et peut retarder la mise en œuvre de mesures de contrôle étendues.
La définition de cas est un ensemble de critères qui déterminent si une personne représente un cas d'une maladie particulière dans le cadre d'une éclosion. Ces critères peuvent être géographiques, cliniques ou de laboratoire, et on peut les combiner dans un système de pointage.
La Situation Actuelle et les Défis Futurs
La résurgence de certaines maladies infectieuses est nettement plus élevée que le niveau de référence avant la pandémie, en 2019. Les mesures sanitaires très strictes - et les confinements dans plusieurs régions du monde - avaient fait sensiblement baisser les cas de maladies transmissibles, comme la grippe. On observe des rebonds de maladies comme la malaria, parce qu'on ne distribue plus de moustiquaires, ou comme la rougeole, parce qu'on ne vaccine plus. Il y a aujourd'hui un effet de rattrapage. Pendant le COVID, plusieurs choses se sont produites qui ont eu des impacts importants sur les maladies infectieuses. C'est spécifiquement cette dette immunitaire qui fait que, comme on n'était plus exposés aux pathogènes respiratoires, on n'a plus l'effet de "boosting" de vaccination naturelle qu'on a d'habitude. On est donc fragilisés, et ces maladies resurgissent.
D'autres facteurs expliquent la situation actuelle. Les programmes de prévention ont été stoppés pendant le COVID. Durant la pandémie de COVID, les programmes de vaccination pour d'autres maladies ont été perturbés, notamment à cause de l'interruption des chaînes d'approvisionnement. Le taux de vaccination a ainsi baissé. En 2021, selon les chiffres de l'UNICEF, 25 millions d'enfants n'ont pas eu les trois doses nécessaires du vaccin contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche. Aujourd'hui, un certain nombre d'enfants sont mal protégés, et on voit réapparaître des épidémies de rougeole, d'oreillons, de coqueluche. Il y a aussi une défiance accrue à l'égard des vaccins, qui a dépassé le cas du COVID et s'est tournée vers un certain nombre de vaccinations pour lesquelles personne ne posait jusqu'à présent beaucoup de questions, mais où des parents se sont mis à être hésitants. Pour la rougeole, il faut que 95% de la population soit couverte pour ne pas avoir d'épidémie.
Certains pays ou certaines régions sont plus affectés que d'autres pour des raisons économiques. Il y a un lien manifeste entre la pauvreté, le manque d'infrastructures de base et les maladies infectieuses. On a des raisons de ne pas être satisfaits de la façon dont on a géré un certain nombre de maladies que l'on a su éliminer complètement de notre environnement. On aurait pu vouloir éradiquer de la planète ces maladies liées à la grande pauvreté, comme on l'a fait pour la variole. Quand on a voulu le faire, on l'a fait, et on était en train de le faire pour la poliomyélite. Donc on peut toujours avoir espoir qu'un jour, on le fasse aussi pour le choléra et bientôt pour le paludisme.
En Suisse, selon l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), le nombre de cas de nombreuses maladies est en augmentation et se situe actuellement à un niveau pré-pandémique. La mobilité et les voyages qui ont repris après la pandémie de COVID-19 sont notamment cités comme facteurs. Pour l'instant, l'OFSP n'a toutefois pas d'indications sur un dépassement du nombre de cas à un niveau inattendu.
Stratégies de Prévention et Changement de Mode de Vie
Outre les mesures de protection habituelles - hygiène, désinfection, vaccin - il est impératif de changer de mode de vie pour lutter contre la racine du problème. Quatre facteurs de fond favorisent les maladies infectieuses : le réchauffement climatique, la déforestation, l'élevage intensif et l'intensification des voyages en avion. Si l'on veut vraiment diminuer notre exposition à toutes ces maladies infectieuses, il faut travailler sur ces quatre facteurs. C'est malheureusement rarement inclus dans les programmes de protection contre les pandémies. On ne travaille pas sur la cause des problèmes, on est plutôt réactif, et cela est vraiment dommageable.